1. Mã nhân viên (*)
2. Họ tên (*)
3. Ngày tháng năm sinh (*)
4. Giới tính (*)
         
5. Điện thoại cá nhân (*)
6. Email
7. Quốc tịch
8. Chứng minh hoặc giấy thông hành khác (*)
9. Địa chỉ nơi ở hiện nay (*)
10. Thuộc Bộ phận/ Văn phòng/Đơn vị
11. Địa chỉ nơi làm việc (*)
12. Hành trình đi lại 14 ngày trước đó ? (*)
         
13. Phương tiện di chuyển
14. Ngày khởi hành
15. Ngày nhập cảnh
16. Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia) (nếu có)
17. Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia) ( nếu có)
18. Trong vòng 14 ngày qua, anh/chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ)
19. Trong vòng 7 ngày tính đến thời điểm hiện tại, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
    
    
    
    
    
    
    
    
20. Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng
21. Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có

© 2018. All right reserved: loctroi.vn